Safe Jobs Healthy Families – Pormularyo ng pahintulot para sa paggamit ng impormasyon at pag-access sa mga talaan ng estado

Mangyaring punan ang lahat ng naaangkop na impormasyon at suriin ang lahat ng mga parisukat na kahon na totoo.

Ang pangalan ko ay

Ako ang ina ni

Na ipinanganak noong

Month

Day

Year

noong ako ay nakatira sa sumusunod na address

Ako ay nakatira ngayon sa

Ang aking anak ay nakatira ngayon sa

Noong pinagbubuntis ko si

Nagtrabaho ako sa electronics assembly/ _ semiconductor fabrication sa Santa Clara na Lalawigan.

Nagtrabaho ako sa pang

araw na shift

panghapon na shift

panggabi na shift

Ang kumpanyang pinagtrabahuhan ko ay tinawag na

Ito ay matatagpuan sa Lungsod ng

Pumasok ako sa trabaho sa pamamagitan ng

kotse

carpool

pampublikong sasakyan

Naaalala ko ang sumusunod na mga pangalan ng mga superbisor sa aking lugar ng trabaho

Kasama sa trabaho ko ang pagiging malapit sa mga panlinis at solvent

o

h

Kasama sa trabaho ko ang pagiging malapit sa mga proseso ng paghihinang

o

h

Binayaran ako ng ___________ kada oras

Hindi ako kailanman binigyan ng respirator – mga papel na mask lang

Hindi ako binigyan ng anumang mga babala tungkol sa pagtatrabaho sa trabahong ito ____________

Hindi ako nasabihan kailanman na ang pagtatrabaho sa trabahong ito habang buntis ay maaaring delikado.

Alam ng aking superbisor na si __________

na buntis ako ngunit hindi sinabi kailanman o gumawa ng anuman upang protektahan ako o ang aking anak mula sa pagkalantad sa kemikal

Nagtrabaho ako sa trabahong ito hanggang sa humigit-kumulang ____________ araw mula sa aking takdang petsa na panganganak

Pagkatapos na isilang ang aking anak, nanatili akong nasa bahay upang magbigay ng buong oras na pangangalaga sa loob ng ________ na buwan.

Pagkatapos kong manganak

Bumalik ako sa trabaho

Hindi ako bumalik sa trabaho

Ang aking anak ay mukhang normal sa pagsilang ngunit siya ay tila mabagal sa pagkakatuto ng maraming mga bagay

Noong ang aking anak ay

siya ay nagsimula sa kindergarten sa

na paaralan, na matatagpuan sa ______________ sa San Jose.

Matapos ang ilang panahon, sinabi sa akin ng mga guro ng aking anak na ang aking anak ay mayroong mga problema sa pagkatuto sa klase at itinalaga siya sa isang espesyal na edukasyon na klase. Naniniwala ako na ito ay nangyari nang ang aking anak ay __ ta

Ang aking anak ay nanatili sa espesyal na edukasyon hanggang sa edad na

Malaki ang naitulong ng mga guro ng aking anak, ngunit hindi kailanman makuha ng aking anak ang mga kakayahan na kinakailangan upang magkaroon ng trabaho o mabuhay nang independiyente.

Matapos makapagtapos ang aking anak mula sa espesyal na edukasyon siya ay tumira sa bahay sa loob ng _____ (mga) taon

Nakakuha ang aking pamilya ng tulong na pinansiyal mula sa Estado ng California upang tulungan kami sa pagsubok sa pagtugon sa mga espesyal na pangangailangan ng aking anak.

Regular din kaming nakatanggap ng tulong mula sa mga manggagawa ng in-home support service at/o iba pang mga manggagawa ng estado na may karanasan sa pagtulong sa mga indibiduwal na may intelektuwal na mga kapansanan.

Ang aking anak ay dumalo rin sa mga araw-araw na programa sa isang regular na batayan loob ng ________ taon;

Siya ay dinala sa programa at hinatid pauwi at tila masaya sa mga aktibidad doon sa mga programa na marami. Naaalala ko ang mga pangalang ito at mga lokasyon ng mga programang ito

PAHINTULOT

Nagbibigay ako ng aking pahintulot para sa koponan ng pananaliksik ng Safe Jobs Healthy Families upang magkaroon ng access sa impormasyon tungkol sa trabaho at industriya ng ina sa bersyon ng pananaliksik ng sertipiko ng kapanganakan ng aking anak na si

Pinapahintulutan ko rin ang paggamit ng Safe Jobs Healthy Families ng (a) impormasyon sa form na ito, (b) impormasyon sa bersyon ng pananaliksik ng sertipiko ng kapanganakan ng aking anak at (b) anumang impormasyong ibinibigay ko sa SJHF sa pamamagitan ng panayam, text o email bilang suporta sa pagsisiyasat nito sa bilang ng mga bata sa SCC na nakatanggap ng espesyal na edukasyon at iba pang mga serbisyong pinondohan ng publiko dahil sa kanilang kapansanan sa intelektwal na supling ng mga mangg

Pangalan

Huling pangalan

Telepono

Petsa ngayon

Karagdagang Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan

Kung sakaling hindi ako maabot sa anumang oras, mangyaring makipag-ugnayan sa sumusunod na (mga) tao upang sila ay makakuha ng mensahe sa akin.

Pangalan

Cellphone

Pangalan

Cellphone