top of page

Safe Jobs Healthy Families -   Mẫu đơn cho phép sử dụng thông tin và truy cập vào hồ sơ tiểu bang

Vui lòng điền tất cả thông tin áp dụng và đánh dấu vào tất cả các ô vuông là đúng.

tôi đã làm việc
ca ngày
ca xoay
ca đêm
Tôi đi làm bằng
Công việc của tôi bao gồm việc sử dụng chất tẩy rửa và dung môi
Không
Công việc của tôi bao gồm các quy trình hàn
Không
Sau khi sinh con tôi
Tôi đã quay trở lại công việc này
Tôi đã không quay lại công việc này
Con tôi trông bình thường khi sinh ra nhưng cháu có vẻ chậm biết nhiều thứ:
Không

ĐỒNG Ý

Ngày
Ngày
Tháng
Năm

Liên hệ bổ sung

Nếu bất cứ lúc nào quý vị không liên lạc được với tôi, vui lòng liên hệ với (những) người sau đây để họ có thể chuyển tin nhắn cho tôi.

bottom of page